Is artrose te genezen?
Artrose, in de volksmond ‘slijtage’ in een of meer gewrichten, is het late gevolg van een opgelopen kraakbeenbeschadiging. Er wordt op het moment onderzoek gedaan naar technieken om beschadigingen te genezen en daardoor, wie weet, artrose in de toekomst te voorkomen. De verschillende technieken die nu gebruikt worden om kraakbeenbeschadigingen te repareren, zijn vooralsnog bedoeld voor jongere mensen (in ieder geval onder de 55 jaar) met recent letsel. Eén van de redenen daarvoor is dat oud letsel minder goed reageert op behandeling. Dat is waarschijnlijk ook de reden waarom de nieuwe technieken nog niet worden ingezet bij mensen die al gevorderde artrose ontwikkeld hebben.
Maar je weet nooit waar deze onderzoeken op den duur toe leiden, daarom volgt Stichting Artrose Zorg deze ontwikkelingen met belangstelling. In deze nieuwsbrief geven we u een overzicht van enkele technieken die nu worden toegepast, en van een aantal nieuwe technieken. We streven ernaar dat die ook in Nederland op korte termijn beschikbaar zullen zijn. De essentie van deze methodes is het herstel van beschadigd kraakbeen.
Kraakbeenletsel
Kraakbeen is een in dikte variërende laag op het uiteinde van een botstuk in een gewricht. De dikte kan variëren van dunner dan 1 mm (in hand- en voetgewrichten) tot soms meer dan 7 mm (centraal op de achterzijde van de knieschijf). Dit kraakbeen is qua consistentie en uiterlijk te vergelijken met een laagje kokos: het is glad en drukvast, maar onder ongunstige omstandigheden ook erg kwetsbaar. Gewrichtskraakbeen heeft bij volwassenen slechts beperkte mogelijkheden tot herstel, omdat kraakbeen geen zenuwen, bloedvaten en lymfe-afvoer bevat. (Lymfevocht circuleert door het lymfevatenstelsel. Dat maakt onderdeel uit van het netwerk van aderen. Het fungeert als het afvoersysteem van het lichaam). Als beschadigingen van het kraakbeenoppervlak een zekere afmeting overschrijden, genezen ze nauwelijks en kunnen ze bijdragen aan het vroegtijdig ontstaan van artrose.
Daarom zijn er verschillende therapeutische strategieën ontwikkeld om beschadigd gewrichtskraakbeen te genezen. Het meeste onderzoek is gedaan naar letsel in het kniegewricht, omdat de knie het kwetsbaarste gewricht is. Wat we met deze onderzoeken geleerd hebben, kan in de toekomst ook van toepassing zijn op andere gewrichten, zoals de heup en de schouder. Veel sporters hebben last van knieblessures. De plekken in de knie die het meest te lijden hebben van beschadigingen aan het kraakbeen, zijn de knobbels aan de onderkant van het dijbeen, die in medische terminologie de ‘femurcondylen’ worden genoemd. Ook de knieschijf en het glijvlak waar deze in spoort, zijn dikwijls betrokken. De rode plekken zijn het kale bot waar geen kraakbeen meer op zit.
Twee soorten kraakbeen
We onderscheiden twee relevante soorten kraakbeen:
- Gewrichtskraakbeen. De botten in gezonde gewrichten zijn bedekt met hyalien kraakbeen, ook wel glasachtig kraakbeen genoemd. Het is wit en halfdoorschijnend en maakt het oppervlak van de botten heel glad zodat ze soepel kunnen bewegen in het gewricht. Wanneer dit hyaliene kraakbeen beschadigd raakt, groeit het nauwelijks aan, met als gevolg dat de beweging minder soepel en mogelijk ook pijnlijk wordt.
- Het tweede soort kraakbeen is fibreus kraakbeen. Daarvan zijn bijvoorbeeld de tussenwervelschijven gemaakt. Ook de verbinding tussen de linker en rechter bekkenhelft bestaat uit fibreus kraakbeen. Fibreus kraakbeen is wit.
Wanneer hyalien kraakbeen tot op het bot beschadigd is, komt er soms door de bloedtoevoer uit het bot daaronder kraakbeenherstel op gang. Dat nieuwe kraakbeen is dan wel fibreus kraakbeen. Fibreus kraakbeen kan wel tot minder pijnklachten aanleiding geven, maar het is minder geschikt om de rol van hyalien kraakbeen over te nemen.
Beenmergstimulatie
Het hierboven beschreven kraakbeenherstel heeft geleid tot verschillende vormen van beenmergstimulatie om een dergelijk herstel op gang te brengen. Fibreus kraakbeen op het bot is tenslotte beter dan helemaal geen kraakbeen.
Eén van die methoden is microfractuurchirurgie. Hierbij worden kleine gaatjes geprikt in het bot onder het aangetaste kraakbeen. Dit wordt gedaan via een kijkgatoperatie, in geval van een knie of een ander gewricht ook wel artroscopie genoemd. Eerst wordt het beschadigde kraakbeen verwijderd, en dan worden er met een priem kleine gaatjes geprikt in het onderliggende bot.
Het voordeel van deze operatie is dat het slechts één ingreep betreft die relatief eenvoudig en goedkoop is, en kan herhaald worden als het fibreuze kraakbeen weer is afgesleten.
Deze methode is minder effectief bij oudere mensen, bij mensen met overgewicht en bij beschadigingen die groter zijn dan 2 cm2.
Osteochondrale Autologe Transplantatie (OAT)
‘Osteochondraal’ betekent kraakbeen met het onderliggende bot; ‘autoloog’ wil zeggen dat het van de persoon zelf afkomstig is.
Wat er gebeurt bij deze transplantatie, is dat er staafjes hyalien kraakbeen inclusief het onderliggende bot weggehaald worden van een gedeelte van het kraakbeenoppervlak dat weinig gewicht draagt. Die ‘pluggen’ worden geïmplanteerd in het beschadigde gebied. Deze methode wordt ook wel mozaïekplastiek genoemd en kan gebruikt worden voor beschadigingen tot 4 cm2.
Het voordeel is dat er hyalien kraakbeen geproduceerd wordt; het nadeel is dat er maar beperkt donormateriaal aanwezig is, vandaar de grens van 4 cm2, en dat er klachten kunnen ontstaan op de plaats waar het donormateriaal vandaan is gehaald. Het is technisch gezien een lastige ingreep, die nog maar zelden wordt toegepast.
Osteochondrale allografting
Dit is dezelfde techniek als hierboven beschreven bij de OAT, maar met het grote verschil dat er donorkraakbeen van een overleden donor wordt gebruikt.
De nadelen van deze methode zijn dat dit vreemde weefsel minder goed wordt aanvaard door het lichaam en dat het de risico’s van ziekte-overdracht en infectiegevaar met zich meebrengt. In Nederland gaan de beschikbare kraakbeenweefsels van overleden donoren overigens met voorrang naar kankerpatiënten.
Autologe Chondrocyten Implantatie (ACI)
Chondrocyten zijn kraakbeencellen. Onder de noemer ACI vallen verschillende technieken waarbij de eigen (autologe) kraakbeencellen buiten het lichaam opgekweekt worden en vervolgens op de beschadigde plek geïmplanteerd worden.
Voordeel van ACI is dat er net zo veel kraakbeencellen gekweekt kunnen worden als er nodig zijn; daardoor kunnen ook beschadigingen behandeld worden die groter zijn dan 4 cm2. Een nadeel is dat er eerst kraakbeencellen moeten worden afgenomen via een artroscopie; dat betekent dus twee operaties in plaats van één.
Zoals gezegd zijn er verschillende methodes om de kraakbeencellen in te planten. Hieronder wordt een aantal besproken.
ACI-P
P staat voor periost; periost betekent beenvlies. Bij deze procedure wordt een stukje beenvlies weggenomen, meestal ergens van het dijbeen. Dit lapje wordt aangebracht op de aangetaste plaats. Vervolgens worden de gekweekte kraakbeencellen eronder gespoten. Deze procedure heeft een aantal nadelen:
- Het is een technisch moeilijk uit te voeren operatie.
- Het is een grote operatie waarbij het gewricht opengesneden wordt. Dit gaat gepaard met meer bloedverlies en naderhand kan er littekenweefsel ontstaan, waardoor het gewricht stijf kan worden. Dat wordt artrofibrose genoemd.
- De kans is aanwezig op post-operatieve complicaties, zoals verkalking en overmatige groei (hypertrofie), en onvolledige integratie met het omringende weefsel.
Om al deze redenen wordt deze techniek niet meer toegepast.
ACI-C, M-ACI en GACI
De ACI-P techniek met beenvlies is inmiddels vervangen door de ACI-C (van Collageen) techniek, waarbij een afdekking van collageen gebruikt wordt. Collageen is een lijmvormend eiwit dat een belangrijk onderdeel is van bindweefsel. Het komt daarom overal in het lichaam voor, ook in kraakbeen.
Er zijn ook variaties op deze techniek waarbij de gekweekte autologe kraakbeencellen op een op maat gesneden ‘matje’ van collageenmembraan worden gedruppeld, dat vervolgens op de aangetaste plaats gehecht of gelijmd wordt. Dit membraan wordt een matrix of scaffold (steiger) genoemd, en de techniek wordt wel aangeduid als M-ACI.
Een verfijning van de matjestechniek is de geltype ACI (GACI), zoals de Chondron-techniek, waarbij de kraakbeencellen in een soort gel worden vastgehouden, zodat er geen afdekking meer nodig is. Al deze ingrepen kunnen naar verwachting in de toekomst via een sleutelgatoperatie uitgevoerd worden, en als er toch gesneden moet worden, kan het met een kleine incisie.
Chondron
De Chondron-techniek is ontwikkeld in Zuid-Korea en wordt daar toegepast sinds 2004. De techniek is in Nederland voor het eerst uitgevoerd in het Gemini Ziekenhuis in Den Helder.
De vloeibare fibrinegel (fibrine is een bloedstollingseiwit) bestaat uit twee componenten en is aanvankelijk zo dun als water. Wanneer deze vloeistof, gemengd met de gekweekte kraakbeencellen, aangebracht wordt op het kraakbeendefect, vult ze alle hoekjes en gaatjes. Vervolgens hardt de vloeistof uit tot een stevige gel die zich hecht zich aan het bot onder het kraakbeen en in enkele boorgaatjes van maximaal 2 mm diep die daar eerst in aangebracht zijn. De twee componenten zijn dierlijk trombine (uit koeien) en menselijk fi brinogeen. Fibrinogeen is een eiwit in bloedplasma dat door toedoen van het enzym trombine wordt omgezet in fi brine. Fibrine stolt.
De voordelen van deze techniek zijn:
- Dat ze eenvoudig en snel uit te voeren is.
- Dat de gel perfect de vorm van het kraakbeendefect aanneemt.
- Dat de gel zich hecht aan de ondergrond. Er zijn dus geen aparte hecht- of plaktechnieken nodig.
- Dat de ingreep relatief goedkoop is.
|
Voor alle beschreven procedures geldt uiteraard dat je daarna niet zomaar wegloopt. Ze worden gevolgd door de nodige revalidatie en fysiotherapie. Oefenen en geduld is het devies. |
Wat biedt de toekomst?
Stichting Artrose Zorg verdiept zich in wegen waarlangs de Chondron-techniek of daaraan gelijkstaande technieken voor Nederlandse patiënten beschikbaar kunnen komen. Gezien de resultaten blijkt dit immers de best beschikbare therapie. En die kost ook nog eens minder dan de nu in Nederland geïntroduceerde behandelingen. We verwachten u hier in de toekomst periodiek meer over te kunnen melden.