Veel bewijs voor effectiviteit van oefentherapie bij knie-artrose
Dr. M. van der Esch
Wereldartrosecongres
Van 29 april tot en met 3 mei 2015 vond in Seattle in de Verenigde Staten het wereldartrosecongres plaats van de Osteoarthritis Research Society International (OARSI).
Er was veel vertegenwoordiging vanuit Nederland. Veel aandacht ging uit naar de meerwaarde van fysiotherapie voor patiënten met artrose.
Een van de Nederlandse deelnemers was dr. Martin van der Esch (Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam), die mede door een subsidie voor congreskosten van de stichting Artrose Zorg een viertal posters met onderzoeksresultaten mocht presenteren in Seattle. In dit verslag vat hij de meest relevante studies samen die op het congres gepresenteerd werden op het gebied van de revalidatie van patiënten met artrose.
Wat is de OARSI?
De OARSI is een organisatie die richtlijnen uitgeeft voor het niet-chirurgisch behandelen van patiënten met artrose aan de gewrichten zoals de handen, knieën, heupen en wervelkolom. Deze richtlijnen worden uitgegeven aan de hand van resultaten uit zowel klinisch als fundamenteel onderzoek.
Resultaten van onderzoek worden vooral gepubliceerd in het tijdschrift Osteoarthritis and Cartilage, en bieden zowel onderzoekers, behandelaars als patiënten de beste richting voor een behandeling.
Onderzoek richt zich op mogelijke oorzaken van artrose en de consequenties van artrose voor het dagelijks functioneren. Het onderzoek varieert van celbiologie, genetica en immunologie tot biomechanica, medicatie en revalidatie. Op de website http://oarsi.org is veel Engelstalige informatie te vinden over onderzoek naar artrose.
De OARSI heeft niet alleen als doelstelling kennis te verspreiden via richtlijnen, maar doet dat ook via conferenties, en ondersteunt daarnaast tevens jonge onderzoekers. Op het recente wereldcongres in Seattle werd informatie gedeeld over onderzoek naar de afbraak van kraakbeen en bot, en naar factoren die mede van invloed zijn op het verminderd functioneren van patiënten met artrose.
Bewegen helpt, maar hoeveel stappen per dag zijn nodig om fysiek fit te blijven voor patiënten met knie-artrose?
Onder de titel “Impact of knee OA on meeting physical activity guidelines” gaf de fysiotherapeut Daniel White een mooi overzicht van het belang van fysieke activiteiten voor patiënten met knieartrose.
Een van de meest vooraanstaande publicaties over fysieke activiteiten is het artikel van Dorothy Dunlop en anderen dat verscheen in het British Medical Journal van 29 april 2014 (voor meer informatie over dit artikel zie onze nieuwsbrief Beweging is essentieel van oktober 2014). Hierin werd geconcludeerd dat er een positief verband bestaat tussen een grote mate aan dagelijkse fysieke activiteiten en een kleiner risico op het ontstaan van beperkingen bij volwassenen met artrose van de knie. Toename van dagelijkse activiteiten vermindert de kans op beperkingen in het dagelijks leven, conform het oude gezegde “rust roest”. Gezien het feit dat veel patiënten met knie-artrose pijn ervaren, wordt vaak verondersteld dat door een toename van kniepijn de dagelijkse activiteiten afnemen en dat door het verminderen van pijn deze weer zullen toenemen. Dit blijkt niet het geval te zijn.
Uit een onderzoek aan het Erasmus MC in Rotterdam dat in september 2008 gepubliceerd werd in het tijdschrift Clinical Orthopedics and related Research, blijkt dat een sterke afname in pijn na een knie-operatie niet leidt tot een duidelijke toename in dagelijkse activiteiten. De pijn die ervaren wordt en de ernst van de artrose zijn dus niet de belangrijkste factoren waardoor mensen minder goed kunnen bewegen. Onderzoek richt zich nu op gedragsmatige en biomechanische factoren. De biomechanica past natuurkundige begrippen toe op de bewegingen van levende wezens.
Leidt veel bewegen tot meer structurele schade?
Veel patiënten bewegen minder vanuit de gedachte dat veel bewegen structurele afwijkingen zou bevorderen. Uit de studie van Oiestad en anderen die in september 2013 verscheen in BMC Musculoskeletal Disorders, blijkt dat dit echter niet zo is. Men kon niet aantonen dat meer bewegen op lange termijn tot meer structurele afwijkingen leidde. Dit houdt in dat bewegen de mate van artrose niet bevordert. Bewegen heeft juist een positieve invloed op het dagelijks functioneren.
Vraag blijft hoeveel bewogen moet worden door patiënten met knie-artrose om een positief effect te hebben op het dagelijks functioneren. White en anderen gaven in een artikel in Archives of Physical Medicine and Rehabilitation van april 2013 een duidelijke richtlijn voor de mate van fysieke activiteit die goed is voor patiënten met knie-artrose. Deze richtlijn omvat het aantal stappen dat een patiënt met knie-artrose zou moeten lopen om het dagelijks functioneren te behouden en te verbeteren.
Zij gaven aan dat patiënten met knie-artrose minimaal ongeveer 10.000 stappen per dag zouden moeten zetten om hun lichamelijk functioneren te verbeteren.
Deze richtlijn was nodig omdat Amerikaanse patiënten met knie-artrose niet voldeden aan de norm van 10.000 stappen per dag. Slechts 5 tot 6% van de mannen en vrouwen voldeden aan de aanbevelingen van de richtlijn. Om te kunnen voldoen aan de aanbevolen hoeveelheid stappen wordt wandelen sterk aangeraden.
Echter, hoeveel moet men per dag wandelen? Een eenvoudig rekenmodel dat gebruikt kan worden om aan te geven hoeveel tijd patiënten zouden moeten besteden aan wandelen, is het aan elkaar koppelen van het aantal stappen en tijd. Volgens een model van Tudor-Locke en anderen komt het er simpel op neer dat voor het leveren van 3000 stappen ongeveer 30 minuten wandelen nodig is en dat voor 6000 stappen een uur wandelen voldoende moet zijn om dit aantal te bereiken.
Het wordt aanbevolen dat fysiotherapeuten duidelijk aangeven hoeveel een patiënt met knie-artrose per dag en per week zou moeten bewegen op basis van de richtlijnen, waarbij individuele aanpassingen mogelijk zijn.
Het wandelen hoeft echter niet continu achter elkaar te gebeuren. Lee en anderen toonden aan dat het regelmatig onderbreken van het wandelen een grotere verbetering meebracht van het dagelijks functioneren dan continu doorlopen.
Knie-artrose
Wat zijn de nieuwe inzichten over oefentherapie bij knie-artrose? Een overzichtsartikel van meerdere studies dat in januari 2015 in de Cochrane Database of Systematic Review verscheen, toont aan dat oefentherapie een significante verbetering oplevert zowel bij pijn als in het dagelijks functioneren. Vooral het versterken van de bovenbeenspieren heeft grote invloed op deze twee uitkomstmaten. Alhoewel de effecten meetbaar zijn, is de grootte van de effecten echter matig.
Geldt hier “one size fits all” als oorzaak voor de matige effecten? Worden effecten zichtbaarder als de oefentherapie wordt toegepast bij specifieke groepen patiënten?
In de Journal of Rehabilitation and Medicine van juli 2014 is een belangrijke studie gepubliceerd die aantoont dat het effect van oefentherapie groter is in een groep van knie-artrosepatiënten waarbij de spierkracht reeds groot was. In deze groep leidde de toevoeging van specifieke stabilisatietraining aan spierkrachttraining tot een groter effect op pijn en functioneren dan bij een groep van patiënten met geringe spierkracht. Een goede spierkracht is dus een voorwaarde voor verdere verbetering.
Toekomstige studies zullen zich dan ook meer moeten richten op het bestuderen van subgroepen van knie-artrosepatiënten.
Mooi die effectiviteit bij knieartrose, maar is dit ook zo bij heupartrose?
In april 2014 is een Cochrane overzichtsartikel verschenen over de effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met heupartrose. Er werden negen onderzoeken gevonden (met in totaal 549 patiënten) die gemiddeld 8 punten op een schaal van 1-100 in pijn verbeterden door oefentherapie.
Wanneer fysieke activiteit als uitkomstmaat werd gebruikt, werd een toename van 7 punten op een schaal van 0-100 gevonden. Alhoewel de verschillen statistisch zichtbaar zijn, is het verschil in de praktijk gering.
In de Annals of Rheumatic Diseases werd in januari 2015 een belangrijke studie gepubliceerd die aantoont dat oefentherapie het plaatsen van een totale heupprothese kan vertragen. Het oefentherapieprogramma bestond uit 12 weken training (3 keer per week). Er werd gewerkt aan spierversterking, verbetering van flexibiliteit en het oefenen van dagelijkse activiteiten. Metingen werden uitgevoerd over een periode van 6 jaar.
In de Journal of the American Medical Association verscheen in mei 2014 een studie naar de effectiviteit van oefentherapie vergeleken met een controlegroep zonder oefentherapie, waarin de effectiviteit op pijn en functioneren niet kon worden aangetoond. Het geringe aantal studies bij heupartrose en de tegenstrijdige effecten die eruit springen, maken het zeer noodzakelijk om meer onderzoek bij heupartrose uit te voeren.
En bij handartrose?
Een belangrijk aandachtspunt is de effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met handartrose.
Uit twee studies, die in september 2014 in Osteoarthritis and Cartilage en in januari 2015 in de Annals of Rheumatic Diseases werden gepubliceerd, blijkt dat het effect van oefentherapie op pijn en dagelijks functioneren niet kon worden aangetoond bij patiënten met handartrose.
Dziedic en zijn mede-auteurs onderzochten 257 patiënten met handartrose, maar konden geen meerwaarde aantonen van oefentherapie ten opzichte van een controlegroep zonder oefentherapie.
Osterad en zijn collega’s voerden een studie uit bij 130 patiënten met handartrose en konden eveneens geen effecten aantonen.
Prof. dr. K.L. Bennell gaf tijdens het congres aan dat het onderzoek naar de effecten van oefentherapie bij handartrose een belangrijk aandachtspunt is voor de toekomst.
Kan het effectiever?
Prof. dr. E.M. Roos, een fysiotherapeut uit Denemarken, refereerde aan een studie in het tijdschrift Arthritis and Rheumatology van maart 2014 waarin de kwaliteit van de oefenprogramma’s bestudeerd werd. Alhoewel de programma’s op zich redelijk goed omschreven zijn, blijft het onduidelijk welke intensiteit, dosis en frequenties toegepast zijn.
Aanbevolen wordt om een oefenprogramma te optimaliseren door slechts één doel per programma te hanteren en te focussen op het verbeteren van de spierkracht van de dijspier, het verbeteren van de algemene conditie en het verbeteren van de coördinatie van het gehele been. Het oefenprogramma moet bij voorkeur individueel en onder begeleiding uitgevoerd worden. Deze programma’s zijn effectief ongeacht de karakteristiek van de patiënten, hoe ernstig het er uitziet op de röntgenfoto’s en de pijn bij aanvang van het oefenen.
Uit een onderzoek gepubliceerd in de Journal of applied Gerontology van april 2015, waarin het effect van vervolgsessies (de zogenaamde booster-sessies) op de oefentherapie werd bestudeerd, bleek dat booster-sessies geen meetbare verbetering gaven ten opzichte van patiënten die deze booster-sessies niet kregen. Toekomstig onderzoek zal zich moeten richten op de kwaliteit van oefentherapieprogramma’s en het verbeteren van de langetermijneffecten.
Belemmeringen voor oefentherapie
Er kunnen diverse belemmeringen en barrières zijn bij het oefenen voor patiënten met knie- en/of heupartrose. Belemmeringen en barrières zijn vooral persoonlijke en omgevingsfactoren.
Patiënten die geen vertrouwen hebben in het oefenen, vertonen slechte resultaten.
Voor het overwinnen van gebrek aan vertrouwen lijkt de aanwezigheid van een professional een belangrijke hulp te zijn bij het werken aan therapietrouw.
In wetenschappelijke studies wordt echter nog weinig aandacht besteed aan belemmeringen en barrières, en toekomstig onderzoek zou zich hier meer op moeten richten.
Samenvattend
Verder onderzoek naar de effectiviteit van oefentherapie bij handartrose- en heupartrosepatiënten is nodig. Nieuwe onderzoeken naar de effectiviteit van oefentherapie ten opzichte van geen oefentherapie zijn overbodig, maar studies die onderzoeken hoe de effectiviteit binnen subgroepen van patiënten met knie- en/of heupartrose vergroot kunnen worden, zijn gewenst.
Onderzoeken naar langetermijneffecten (meer dan 6 maanden) zijn eveneens zeer noodzakelijk.
Op het congres werd tevens veel informatie gedeeld over kraakbeen- en botveranderingen die zichtbaar gemaakt kunnen worden door beeldvormende technieken als MRI en ultrageluid.
Ook wordt steeds duidelijker welke cellen (de zogenaamde biomarkers) gemeten kunnen worden om de mate van afbraak en ontsteking te bepalen. Ondanks alle technische verbeteringen leiden deze resultaten (nog) niet tot een afdoende behandeling met medicijnen. Veel onderzoek is echter gaande en de resultaten van dit onderzoek zullen in 2016 in Amsterdam worden gepresenteerd op het volgende OARSI congres.